بیماری های رتین
انسداد شریان مرکزی شبکیه
CENTRAL RETINAL ARTERY OCCLUSION (CRAO)
Symptoms:
کاهش ناگهانی دید بدون درد و یکطرفه که در 90 درصد مواقع بیماران با دید شمارش انگشتان یا درک نور مراجعه می کنند.
Signs:
سفید شدگی منتشر رتین و وجود علامت cherry red spot ، تنگی شریانهای ته چشم، ممکن است به طور اتفاقی آمبولی های کوچک در ته چشم دیده شود.
Etiology:
->آمبولی از شریان کاروتید و قلب
->ترومبوز
->آرتریت شریان تمپورال
->اختلالات انعقادی
به طور نادر همراه بیماری های مانند میگرن، سفلیس، بیماری بهجت و سیکل سل ممکن است دیده شود.
[Assessment:
انسداد شریان افتالمیک
تزریق جنتامایسین داخل چشمی
نوروپاتی ناشی از آرتریت شریان تمپورال (سردرد- بی اشتهایی- کاهش وزن و معمولا در سنین بالا رخ می دهد.)
[Treatment:
در صورت تشخیص بیماری اقدامات درمانی در کمتراز 24 ساعت به خصوص در ساعات اولیه مؤثر خواهد بود.
1. ماساژ کره چشم بوسیله انگشت
2. استازولامید 500 میلی گرم تزریقی و یا به صورت خوراکی و استفاده از قطره تیمولول هر 12 ساعت در 24 ساعت اول
3. تنفس مخلوط اکسیژن 95 درصد و گاز کربنیک 5 درصد
* نتایج درمانی در کمتر از یک ساعت از شروع بیماری معمولا خوب، در 4 ساعت اول از شروع بیماری حداکثر دید 200/20 و بعد از 4 ساعت تغییری در میزان بینایی بوجود نخواهد آمد.
[Evaluation:
اندازه گیری فشارخون و بررسی سیستم قلبی عروقی
آزمایشات روتین بیوشیمیایی خون
بررسی و ضعیت شریان کاروتید (داپلر اولتراسونوگرافی)
انسداد شاخه جانبی شریان شبکیه
BRANCH CENTRAL RETINAL ARTERY OCCLUSION (BRAO)
[iSymptoms:
Amaurosis fugax کاهش دید یکطرفه و اختلال در میدان دید، وجود سابقه
[Signs:
سفیدی و ادم موضعی رتین در محل گرفتاری شریان
سایر یافته های موجود در ته چشم به صورت تنگی عروق، وجود آمبولی در داخل رگ همچنین اگزودای پنبه کتانی دیده می شود.
Etiology:
مانند علل پیدایش بیماری در CRAO می باشد.
Evaluation:
در این حالت هم بررسی های لازم در بیماری CRAO توصیه می شود.
Treatment:
روش درمانی خاصی جهت بیماری توصیه نشده است، درمان بیماری های زمینه ای توصیه می شود.
انسداد ورید مرکزی شبکیه
CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION (CRVO)
Symptoms:
کاهش ناگهانی دید، بدون درد، یکطرفه
Signs:
خونریزی منتشر ته چشم، گشادی و پیچیدگی وریدها، ادم دیسک، اگزودای پنبه کتانی و پیدایش عروق جدید
Etiology:
آرترواسکلروزیس شریان مرکزی شبکیه، فشارخون، گلوکم، دیابت، مصرف قرص های ضد بارداری، تومورهای اوربیت و به ندرت میگرن
Evaluation:
معاینه کامل چشم، اندازه گیری فشار چشم
آنژیوگرافی فلورسین جهت پیدایش مناطق non perfusion و نئوواسکولاریزیشن
انجام تست افتالمودینامومتری جهت بررسی وضعیت شریان افتالمیک
اندازه گیری فشارخون
بررسی های بیوشیمیایی خون
بررسی بیماری های قلبی عروقی
TREATMENT
حذف عوامل دارویی مؤثر در پیدایش بیماری (قرص های ضد بارداری و دیورتیکها)
کاهش دادن فشار داخل چشم
انجام PRP در صورت پیدایش نئوواسکولاریزیشن ایریس و رتین
رتینوپاتی ناشی از فشار خون
HYPERTENSIVE RETINOPATHY
Symptoms:
تا زمانی که کاهش دید بوجود نیامده باشد معمولا بیمار علائمی از خود نشان نمی دهد.
Signs:
تغییر شکل عروق در محل A-V crossing ، وجود علائم آرترواسکلروزیس، خونریزی های متعدد در داخل رتین، پیدایش soft exodation, macular star و در نهایت ادم پاپی
Etiology:
فشار خون اولیه
فشارخون ثانویه (اکلامپسیا- فئوکروموسیتوما)
Assessment::
دیابت
بیماری های کلاژنی عروق
آنمی
رتینوپاتی ناشی از رادیاسیون
انسداد ورید مرکزی و شاخه جانبی ورید شبکیه
Evaluation:
سابقه بیماری زمینه ای؟
معاینه کامل ته چشم
کنترل فشارخون
Treatment:
کنترل فشار خون
کاهش دید گذرا
AMAUROSIS FUGAX
Symptoms:
از بین رفتن بینایی به صورت یکطرفه به مدت چند ثانیه تا چند دقیقه که گاها ممکن است پس از یک ساعت به حالت عادی برگردد.
Signs:
ممکن است در معاینه، ته چشم طبیعی باشد، گاهی اوقات وجود آمبولی در شریانهای رتین خودنمایی می کند.
ممکن است علائم ایسکیمیک در ته چشم به صورت انواع خونریزی های داخل رتین و سابقه قبلی BRAO وجود داشته باشد.
Etiology:
- آمبولی از شریان کاروتید، آئورت و قلب
- نارسایی عروقی در اثر آرتریواسکلروزیس
- هیپرویسکوزیتی و اختلالات انعقادی
Assessment:
آرتریت شریان تمپورال، سودو تومور مغزی، میگرن چشمی، گلوکوم و خونریزیهای مقطعی داخل ویتره
Evaluation:
- طول زمان تاری
- بررسی ضایعات قلب و عروق و انجام سونوگرافی کاروتید
- بررسی بیوشیمیایی خون
- در صورت لزوم انجام آنژیوگرافی کاروتید
Treatment:
بر حسب اتیولوژی بیماری:
- الف) بیماری های قلبی
- 1.آسپرین 325 میلی گرم روزانه
- 2. آنتی کواگولان تراپی
- 3. در صورت لزوم جراحی عروق قلب
- ب) بیماری کاروتید
- 1.آسپرین 325 میلی گرم روزانه
- 2. کنترل فشار خون، دیابت
رتینوپاتی سروز مرکزی
CENTRAL SEROUS RETINOPATHY (CSR
Symptoms:
کاهش دید، متامورفوپسیا، میکروپسیا و اختلال دید رنگ
Signs:
وجود مایع در زیر شبکیه (sensory retinal detachment) در ناحیه ماکولا و یا اطراف ماکولا...
Etiology:
اتیولوژی آن مشخص نیست ولی ممکن است استرس در پیدایش بیماری دخیل باشد.
Evaluation:
انجام فلورسین آنژیوگرافی جهت تائید تجمع مایع در زیر شبکیه
Assessment:
جداشدگی شبکیه از نوع اگزوداتیو
Treatment:
به طور خودبه خودی بیماری حداکثر در مدت 4-3 ماه بهبودی می یابد. درمان بیماری با اشعه لیزر در شرایط زیر توصیه می شود:
- عدم جذب مایع زیر شبکیه پس از 4-3 ماه
- افزایش شدت بیماری توام با کاهش دید در چشم گرفتار شده
- وجود تغییرات cystic در ناحیه ماکولا
- نیاز به بهبودی سریع دید در ارتباط با مسائل شغلی بیمار
دژنراسیون وابسته به سن ماکولا
AGE- RELATED MACULAR DEGENARATION (ARMD)
Symptoms:
کاهش دید مرکزی، متامورفوپسیا و اختلال در میدان دید
Signs:
وجود مایع توام با اگزوداسیون در زیر ناحیه ماکولا، در نوع wet همراه با خونریزی و در نوع dry تغییرات آتروفی در ناحیه RPE و کوروئید
Etiology:
افزایش سن، ضایعات التهابی، عفونت، تروما، مایوپی شدید
Evaluation:
معاینات کامل چشمی و انجام فلورسین آنژیوگرافی جهت مشخص شدن leakage در محل ضایعه در زیر رتین
Treatment:
انجام macular laser photocoagulation که بر حسب محل ضایعه و میزان دید بیمار تصمیم گیری می شود.
در صورت عدم وجود شرایط لازم جهت درمان، بیمار را تا حصول شرایط مثبت، پیگیری کوتاه مدت close follow up می نمائیم.
سوراخ ماکولا
MACULAR HOLE
Symptoms:
کاهش دید، اسکوتوم مرکزی، متامورفوپسیا
Signs:
سوراخ شدن شبکیه در ناحیه ماکولا، گاهی اوقات مایع در لبه سوراخ به صورت یک ریم rim خودنمایی می کند.
Etiology:
- ایدیوپاتیک به علت vitrous traction
- متعاقب ضربه
- مایوپی شدید
Evaluation:
در انواع ایدیوپاتیک معاینه ویتره چشم مقابل برای بررسی وضعیت ویتره و وجود درجاتی از تراکشن ویتره بر روی ماکولا ضروری است. در فلورسین آنژیوگرافی مناطق hypo pigmentation در ناحیه سوراخ دیده می شود.
Treatment:
در فرم ایدیوپاتیک ویترکتومی چشم مبتلا، و در صورت پیدایش متامورفوپسیا و کاهش دید کمتر از 40/20 در چشم سالم ویترکتومی جهت جلوگیری از پیدایش macular hole لازم است انجام شود. در مایوپی توام با سوراخ ماکولا و جداشدگی شبکیه در ناحیه post pole ویترکتومی + تزریق گاز توصیه می شود. سوراخ ماکولا متعاقب ضربه درمانی ندارد.
جداشدگی خلفی ویتره
POSTERIOR VITROUS DETACHMENT (PVD)
Evaluation:
معاینه کامل چشم، دیدن ته چشم با افتالمسکوپ غیرمستقیم و بررسی مناطق محیطی شبکیه جهت وجود احتمالی retinal break
Treatment:
PVD به تنهایی درمان لازم ندارد. در صورت وجود retinal break که در 15 درصد موارد همراه با PVD اتفاق می افتد لیزر فتو کواگولیشن ناحیه پارگی ضروری است.
پارگی شبکیه
RETINAL BREAKS
define:
هر گونه defect که بطور کامل تمام لایه های شبکیه را درگیر کرده باشد break نامیده می شود. از آنجایی که break ها می توانند با عبور دادن ویتره آبکی به زیر رتین سبب جداشدگی شبکیه شوند باید مورد اهمیت قرار داده شوند.
Symptoms:
15-10 درصد افراد بطور طبیعی دارای سوراخ شبکیه می باشند و از آن اطلاعی ندارند، لذا اکثرا فاقد علامت می باشند.
در صورتی که فردی با علائم فلوتر و فتوپسی مراجعه نماید باید به وجود break در شبکیه مشکوک شد. در این حالت معاینه هر دو چشم ضروری است.
Etiology:
- کشش ویتره
- آتروفی رتین
- ضربه
Treatment:
هرگونه پارگی که با سیمپتوم (فلوتر، فلاشینگ) همراه باشد لازم است تحت درمان قرار گیرد.
جداشدگی شبکیه
RETINAL DETACHMENT (RD)
Symptoms:
کاهش دید، اختلال در میدان دید
Signs:
وجود پیگمان در داخل ویتره، وجود مایع در زیر شبکیه، جداشدگی ممکن است موضعی یا کامل باشد
Etiology:
سابقه قبلی PVD ، دژنراسیون محیطی شبکیه، آفاکیا، مایوپی و سابقه ضربه
Treatment:
جراحی اسکلرال باکلینک در چشم مبتلا
درصورت وجود ضایعه مستعد کننده به جداشدگی شبکیه، در چشم مقابل، درمان پروفیلاکسی لازم است.
جداشدگی کوروئید
CHOROIDAL DETACHMENT
Symptoms:
کاهش دید به خصوص در نوع (kissing- choroidal)، ممکن است بیماری بدون علائم باشد.
Signs:
برجستگی قهوه ای رنگ رتین و کروئید به صورت موضعی و یا 360 درجه در پریفر رتین به طوری که ناحیه ora serata قابل رویت می باشد.
Etiology:
- ضربه همراه با پارگی کره چشم توام با خونریزی supra- choroidal
- بعد از اعمال جراحی داخل چشمی و باز بودن محل زخم، و متعاقب اسکلرال باکلینگ
- بیماری های التهابی، تومورهای متاستاسیک
Evaluation:
معاینه هر دو چشم، سابقه اعمال جراحی و ضربه؟ انجام اکوگرافی B- scsn به خصوص در موارد مشکوک به ملانوما
Treatment:
- مصرف داروهای استروئید و سیکلوپلژیک، بانداژ محکم به مدت 24 ساعت
- بستن محل زخم
- خارج نمودن مایع زیر کوروئید در موارد kissing- choroidal و پیشرفت آن به ناحیه ماکولا
- در مواقعی که بیماری با RD توام باشد جراحی scleral buckling لازم است انجام شود.
Assessment:
ملانوم کوروئید و RD
خونریزی ویتره
VITROUS HEMORRAHAGE
Symptoms:
کاهش خفیف دید و احساس فلوتر که در شرایط پیشرفته کاهش دید ممکن است در حد دید حرکت دست باشد.
Signs:
کدورت ویتره به مقدار کم و یا تا حدی که ویتره قابل رؤیت نباشد.
Etiology:
- PVD و پارگی عروق رتین
- وجود بیماری سیستمیک مانند دیابت و فشارخون
- بیماری های عروقی رتین
- ضربه
Treatment:
بر اساس علت پیدایش بیماری درمان متفاوت خواهد بود.
در مواقعی که خونریزی ویتره به علت بیماری دیابت و یا ضایعات عروقی رتین باشد لازم است فتوکواگولیشن با اشعه لیزر صورت گیرد. خونریزی ویتره توام با پارگی شبکیه نیاز به درمان جراحی دارد.
رتینیت پیگمانتوزا
RETINITIS PIGMENTOSA
Symptoms:
شب کوری (nictalopsia)، کاهش دید و اختلال در میدان بینایی
Signs:
وجود تغییرات رنگدانه ای در اطراف عروق در ناحیه میانی رتین، نازکی عروق رتین و وجود waxy disc
درجات خفیف کاتاراکت، به ندرت ممکن است افزایش فشار کره چشم وجود داشته باشد.
Etiology:
بیماری ارثی است و اختلال در فعالیت فیزیولوژیک و متابولیکی لایه RPE وجود دارد.
Treatment:
درمانی ندارد ولی در صورت پیدایش کاتاراکت درمان جراحی لازم است.
مسمومیت با کلروکین
CHLOROQUINE TOXICITY
Symptoms:
کاهش دید، اختلال در میدان بینایی به صورت اسکوتوم مرکزی، اختلال در دید رنگ، اشکال در تطابق به تاریکی
Signs:
- قرنیه: کدورت در اپیتلیوم قرنیه به صورت cornea verticillata
- ته چشم: تغییرات پیگمانته و آتروفی RPE در ناحیه ماکولا
Etiology:
مصرف بیش از حد کلروکین به مقدار بیش از 300 گرم به صورت total dose سبب مسمومیت خواهد شد. افزایش سن در پیدایش عوارض می تواند نقش مهمی داشته باشد.
Treatment:
حذف دارو در مراحل اولیه پیدایش عوارض چشمی ممکن است از پیشرفت بیماری جلوگیری کند. هرچند پیشرفت بیماری با قطع دارو نیز ممکن است ادامه یابد.
به هرحال معاینه اولیه بیمار قبل از شروع دارو باید صورت گیرد و لازم است : دیدن ته چشم، عکسبرداری از ته چشم، میزان دید، آزمایش تست رنگ و انجام تست میدان بینایی مرکزی با تارگت قرمز صورت گیرد.