.:((85 optometry )):.

دوبینی (DIPLOPIA)

گردآورنده: سعیده حسینی (کارشناسی اپتومتری ورودی 85)

نام دیگر دو بینی دیپلوپیا است که در آن از یک شی دو تصویر دیده می شود. به طور کلی دو نوع دوبینی وجود دارد: الف) دوبینی تک چشمی ب)دوبینی دوچشمی

زمانی که یک بیمار با شکایت دوبینی مراجعه می کند ابتدا باید مشخص شود: 1- در کجا دو تصویر از هم فاصله گرفته اند و در کجا در هم رفته اند. 2- آیا به صورت افقی یا عمودی از هم جداشده اند. اگرچه بیشتر شکایات دوبینی درنتیجه مشکلات دید دوچشمی است، اما از دلایل احتمالی دیگراین مشکل می توان به عیب انکساری اصلاح نشده و دوبینی تک چشمی اشاره نمود. درعیب انکسار اصلاح نشده ممکن است بیمار بیان کند که دو تصویر به طور کامل از هم جدا نیستند و تمایل به ادغام شدن دارند. ممکن است در این حالت شکایت بیمار به دلیل آستیگمات اصلاح نشده یا حتی دوبینی اصلاح نشده ای باشد که با تطابق اصلاح نمی شود و یا ممکن است پیر چشمی باشد.

• دوبینی تک چشمی(monoculal diplopia) :

به دوبینی گویند که تنها در یک چشم وجود دارد. این دوبینی حتی زمانی که چشم دیگر بسته است ادامه می یابد و زمانی که فرد به جهت دیگری نگاه می کند هم این دوبینی از بین نمی رود.اگر حدس زده شود که دلیل شکایت بیمار از دوبینی، دوبینی تک چشمی باشد باید از بیمار سوال شود که آیا وقتی یک چشم بسته است این اتفاق می افتد؟ دلایل کلاسیک برای دوبینی تک چشمی قوز قرنیه است. بیمار با کراتوکونوس علاوه بر دوبینی تک چشمی از آزار و ضعف بینایی در حین استفاده از عینک شکایت دارد. از علائم کلینیکی قوز قرنیه می توان به موارد زیر اشاره نمود:

نازک بودن و برجستگی راس قرنیه که با اسلیت لمپ مشاهده می شود و انحنای زیادی که در کراتومتری دیده می شود و در رتینوسکوپی رفله نور به صورت موج دار است.زمانی که بیمار به پایین نگاه می کند برجستگی های قرنیه ممکن است به صورت دندانهای در پلک پایین دیده شود. دوبینی تک چشمی می تواند در اثر عوامل زیر ایجاد شود:

1- استیگماتیسم

2- کراتوکونوس (قوز قرنیه)

3- ناخنک (pterygium): ضخیم شدگی در ملتحمه، لایه موکوسی که سطح داخلی پلکها و قسمت سفید چشم را می پوشاند. این ضخیم شدگی به سمت قرنیه افزایش می یابد.

4- کاتاراکت: شفافیت لنز به مقدار زیادی کاهش می یابد. از جمله ریسک فاکتورهای آن می توان به موارد زیر اشاره کرد:

سن بالای 65 سال، تروما یا ضربه به چشم، دیابت طولانی مدت، سیگار کشیدن، استفاده از داروهای استروئیدی و یا استفاده از درمانهای رادیولوژی

5- جابه جایی لنز: لیگامان یا رباطی که به لنز متصل است و آنرا نگه می دارد، پاره می شود و لنز جابه جا می گردد.دلیل این اتفاق می تواند ترومای چشم و یا حالتی باشد که سندروم مارفان نامیده می شود.

6- خشکی چشم

7- بعضی از مشکلات رتین: زمانی که سطح رتین کاملا صاف نباشد (که دلایل مختلفی دارد) ممکن است دوبینی تک چشمی ایجاد گردد.

8- چند مردمکی بودن

•  دو بینی دوچشمی (binocular diplopia)

که در آن چشم ها راستای خود را از دست می دهند. این دوبینی زمانی که یک چشم بسته میشود متوقف می شود. ماهیچه های اطراف کره چشم جهات نگاه را تنظیم می کنند و هر مشکلی که این ماهیچه ها را تحت تاثیر قرار دهد می تواند موجب دو بینی شود. از جمله:

I. استرابیسم: به مشکلی گویند که در دوران کودکی چشم ها راستای خود را از دست می دهند و حدود %4 از کودکان زیر 6 سال را تحت تاثیر قرار می دهد.

II. آسیب به اعصاب کنترل کننده ماهیچه های خارج چشمی: اعصاب به دلیل آسیب های مغزی آسیب می بینند. دلایل آسیب های مغزی: عفونت، اسکلروزیس چندگانه؟؟؟، سکته مغزی، ترومای سر یا تومور مغزی به ویژه توموری که در انتهای تحتانی مغز واقع شده باشد.، تومور یا ترومایی که به سمت حدقه چشم رشد می کند می تواند در طول مسیر عصب به عضله چشمی به هر قسمت از عصب آسیب وارد کند.

III. دیابت: این بیماری می تواند موجب آسیب به یکی یا تعداد بیشتری از اعصاب کنترل کننده حرکات چشم شود. حتی در بسیاری از موارد قبل از آنکه فرد متوجه دیابت خود شود، این اتفاق می افتد. میاستنی گراویس که نوعی بیماری عصب- عضله ای است باعث می شود که عضله به راحتی خسته شده و در نهایت ضعیف شود. دلیل این بیماری: سیستم ایمنی اشتباها مکانهایی را که عصب ایمپالسهایی را به عضله منتقل می کند و موجب انقباض عضله می گردد را مورد حمله قرار می دهد.

IV. بیماری های گراوز: این بیماری عمومی ترین اثر پرکاری تیروئید است و در بعضی از افراد با بیماری گراوز دو بینی نیز پیشرفت می کند که این می تواند به این علت باشد که ماهیچه های کنترل کننده حرکات چشم در داخل حدقه موج دار و یا کلفت می شوند.

V. ترومای ماهیچه های چشمی: ماهیچه های حدقه چشم ممکن است به دلیل ضربه به صورت به ویژه به دلیل شکستگی استخوانهای نازک چشم آسیب ببینند.

Diagnosis

اولین قدم این است که بفهمیم آیا دوبینی تک چشمی است یا دو چشمی! برای این کار ابتدا از بیمار می خواهیم یک چشم خود را بپوشاند و پس از آن نوبت به چشم دیگر است که باید آن را بپوشاند. اگر بیمار دوبینی تک چشمی داشته باشد باید مواردی مثل کاتاراکت و ... را در مورد او بررسی نمود. اگر دوبینی دوچشمی باشد و هیچ تروما یا ضربه ای صورت نگرفته باشد، باید بیمار از لحاظ ابتلا به دیابت ، بیماری های گراوز و یا اختلالات عصبی بررسی شود. در تشخیص دوبینی دوچشمی باید بفهمیم کدام ماهیچه چشمی تحت تاثیر قرار گرفته است. برای دانستن این مساله باید از بیمار بخواهیم به تارگتی که به جهات بالا، پایین، چپ و راست حرکت داده می شود نگاه کند. این تست این امکان را به ما می دهد تا بفهمیم هر چشم در هر جهت چه اندازه حرکت می کند. بعد از آن از بیمار می خواهیم بر روی یک تارگت فوکوس کند وبه نوبت چشم هایش را می بندیم.(cover test)  اگر مشاهده کردیم که چشم های بیمار در حین جابه جا کردن کاور جابه جا می شوند، این بدین معناست که چشم ها با هم کاملا هماهنگ نیستند. ممکن است برای جابه جا نمودن تصویر و تکرار تست، پریزم هایی را مقابل چشم بیمار قرار دهیم. این کار امکان تشخیص واندازه گیری درجه یا مقدار دوبینی را زمانی که بیمار به جهات مختلف نگاه می کند را به ما می دهد .برای تشخیص اینکه آیا فرد نیاز به انجام تست های بیشتر دارد یا نه، باید نتیجه تست ها را به همراه یک تاریخچه کامل از بیماری های چشمی فرد و دیگر علائم اضافی که در تشخیص به ما کمک می کنند را مورد بررسی قرار دهیم. به طور مثال: اگر حدس زدیم که بیمار پرکاری تیروئید دارد بیمار باید آزمایش خون بدهد تا سطح هورمون های تیروئیدی وی مشخص گردد. اگر حدس زدیم که به دلایلی اعصاب ماهیچه های چشمی بیمار در گیر شده، بیمار نیاز به یک MRI و یا CT اسکن از ناحیه سر خود دارد، تا از نظر تروما، خونریزی، تومور یا نقص رگهای خونی در مغز بررسی شود.

اغلب اوقات پی بردن به دوبینی در بزرگسالان ساده است، چون آنها می توانند آنچه را که می بینند توصیف کنند. تشخیص در کودکان سخت تر است چون نمی توانند توصیف خوبی از دیده های خود ارائه دهند. والدین این کودکان ممکن است متوجه شده باشند که کودکشان لوچ است، یا چشمش را با یک دستش می پوشاند، سر خود را به صورت غیر نرمال کج می کند و یا از پهلو نگاه می کند.

مشکلات دید دوچشمی:

اگر دوبینی تنها گاهی اوقات اتفاق بیفتد، ممکن است بینار متوجه شود که برای فواصل دور یا نزدیک و یا هر دو مقدار انحراف دارد؛ به طور مثال بیماری که انحراف زیادی دارد ممکن است برای انجام اعمال و وظایفش در فواصل دور(مثل رانندگی) دوبینی گهگاهی را تجربه کرده باشد. یا بیماری که دچار نقص در سیستم تقارب خود است ممکن است از دوبینی به دنبال کار نزدیک طولانی مدت شکایت کند. اگر فرد دوبینی گهگاهی عمدی را تجربه کند، ممکن است دلیل آن فوریا عمودی همرا با فیوژن عمودی ناکافی باشد.

بیماران با سابقه استرابیسم به ندرت از دوبینی شکایت دارند، چون قبلا از طریق ساپرس کردن، فیکسیشن خارج از مرکز،آمبیلوپی و یا مجموعه ای از این ها، با این وضعیت سازگاری پیدا کرده اند.به هر حال اگر دوبینی اخیرا شروع شده باشد احتمال فلج شدن ماهیچه وجود دارد. در بیماران مسن باید توجه ویژه ای به احتمالات اجزاء عمودی دوبینی کرد: احتمالا علت دو بینی پارگی رگهای مغزی مثل پاره شدن حلقه ولیس باشد.

دوبینی متقاطع و غیر متقاطع:

معمولا افرادی که به طرفین انحراف دارند (Lateral phoria) زمانی که چشم ها از هم جدا می شوند ممکن است دوبینی متقاطع یا غیر متقاطع را تجربه کنند. برای درک مفهوم دوبینی متقاطع از غیر متقاطع لازم است رابطه ی بین میدان بینایی و تصویر رتینال را بشناسیم؛ که این رابطه عبارت است از: تصویر اشیاء موجود در سمت راست میدان بینایی، سمت چپ رتین و تصویر اشیاء سمت چپ میدان بینایی سمت راست رتین تشکیل می شود.

در افرادی که اگزوفوریا دارند تصویر جسمی که باید بر روی فووا دو چشم تشکیل شود، مثلا در چشم راست آنها این تصویر، سمت راست فووا تشکیل می شود و فرد تصور می کند که شیء در سمت چپ میدان بینایی اش قرار دارد؛ یعنی فرد دو تصویر می بیند. تصویری که توسط چشم راست دریافت می شود سمت چپ تصویر چشم چپ دیده می شود. در نتیجه دوبینی که رخ می دهد از نوع متقاطع است.

در بیمارانی که ایزوفوریا دارند تصویر شیء مورد نظر سمت چپ فووا چشم راست تشکیل می شود؛ پس تصویری که توسط چشم راست درک می شود سمت راست تصویری است که توسط چشم چپ درک می شود. در نتیجه دوبینی غیر متقاطع بوجود می آید.

مدت زمان مورد انتظار (Expected duration)

 این که چه مدت دوبینی ادامه می یابد بستگی به علت ایجاد کننده آن دارد. به طور مثال کاتاراکت و ناخنک ممکن است در طول زمان بدتر شوند؛ ولی هر دو می توانند از طریق عمل جراحی تصحیح شوند. در فردی که دوبینی وی به علت دیابت است، اعصاب اغلب بعد از چند ماه دوباره رشد می کنند. زمانی که این دو اتفاق می افتد دوبینی تقریبا ناپدید می شود. بچه هایی که به دلیل استرابیسم دچار دوبینی شده اند، با درمان استرابیسم، دوبینی آنها بهبود می یابد.

پیشگیری (prevention)

بعضی از موارد دوبینی قابل پیشگیری هستند. برای کمک به پیشگیری از دوبینی ناشی از ترومای سر در هنگام رانندگی باید از کمربند ایمنی استفاده نمود؛ در طول فعالیتهای ورزشی و کارهایی که احتمال آسیب چشمی در آنها زیاد است از عینک و کلاه ایمنی استفاده شود؛افراد دیابتی می توانند با کنترل قند خون خود احتمال آسیب عصبی که موجب دوبینی می شود را کاهش دهند. برای جلوگیری دوبینی ناشی از کاتاراکت و سایر عوامل راهی وجود ندارد.

درمان (Treatment)

درمان دوبینی بستگی به دلایل ایجاد کننده آن دارد. برای مثال در افرادی که آستیگمات باعث دوبینی آنها شده می توان از کنتاکت لنزهای ویژه استفاده نمود. گاهی اوقات به راحتی می توان با به روز کردن عینک تجویز شده از بروز مشکلات جلوگیری کرد. برای درمان کاتاراکت و ناخنک از جراحی استفاده می شود. همچنین جراحی بر روی ماهیچه ها نوع خاصی از دوبینی را درمان می کند. اغلب در این جراحی ها از بخیه هایی قابل تنظیم استفاده می شود که وضعیت چشم ها چند ساعت پس از جراحی هماهنگ شود. همچنین می توان با به کار بردن منشور در عینک تجویزی، تصویری که توسط یک چشم ایجاد می شود با تصویر چشم دیگر را هماهنگ کردن و منطبق کردن کرد. برای کودکانی که استرابیسم دارند درمان شامل: پوشاندن عینک تجویز شده، پریزم درمانی برای مرتب کردن چشم ها در یک ردیف، ویا جراحی است.دوبینی ایجاد شده بر اثر داروهای شیمیایی یا عصبی ممکن است یا درمان ان بیماری بهبود یابد. تزریق بوتولینم می تواند ماهیچه های قوی تر را تضعیف کند تا با هماهنگ شدن با ماهیچه های ضعیفتر یک بالانس بینایی ایجاد شود.اولین تستی که از بچه ها گرفته می شود باید قبل از 6 ماهگی و همراه با تست های follow up در سنین 3 سالگی باشد. افراد مسن تر از 40 سال حتی اگر مشکل بینایی قابل توجهی هم نداشته باشند، باید هر دو سال یک بار چک شوند.

تست میدان دوبینی

در تست broad H ، اگر چشمی در هر یک از حرکات میدان، نسبت به چشم دیگر تاخیر داشته باشد، از بیمار می خواهیم یک جفت عینک RED-GREEN بزند (لنز قرمز روی چشم راست!). در حالی که تست broad H (H پهن و عریض) تکرار می شود از بیمار می خواهیم گزارش کند که آیا 2 نور (یکی قرمز و دیگری سبز) در دو میدان دید با نگاه ثابت و خیره دیده می شوند یا نه؟! و اگر چنین است چه میزان فاصله بین دو تا نور وجود دارد. فرض می کنیم که بیمار گزارش کرد دوبنی در قسمت تحتانی سمت چپ میدان دید وی وجود دارد و نور سبز نسبت به نور قرمز در سمت پریفرال تری قرار می گیرد. ماهیچه مستقیم با همان نام برای سمت چپ تحتانی میدان، L.I.R (Left Inferior Rectus) نام دارد. در حالی که ماهیچه مایل با نام مخالف برای آن قسمت میدان R.S.O (Right Superior Oblique) می باشد.چون بیشترین تصویر پریفرال مربوط به چشم چپ (تصویر سبز رنگ) می شود، L.I.R ماهیچه معیوب می باشد. 

Translated by: SAIDEH HOSSEINI